法律依據(jù)：

《中華人民共和國保險法》第二十一條　投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、 損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外。

第二十二條　保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關的證明和資料。

保險人按照合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。

以案釋法：

 案件來源：

甘州區(qū)人民法院受理的謝某某1等訴中國人民人壽保險股份有限公司張掖市中心支公司人身保險合同糾紛案[（2010）甘民初字第2653號]。

甘肅省高級人民法院審理的中國人民人壽保險股份有限公司張掖市中心支公司再審申請案[(2011)甘民申字第361號]。

案情簡述：

謝某某2于2010年1月21日續(xù)保安祥意外傷害保險，該保險責任為被保險人在保險期限內(nèi)如發(fā)生人身意外傷害包括身故、殘疾、燒傷等保險事故時，保險人向被保險人或其指定的受益人賠付人身意外身故、殘疾、燒傷的基本保險金額60000元。

2010年2月6日，謝某某2在家中死亡。

原告謝某某1妻子滾某某向被告通知后，被告于次日派人對原告家人進行了調(diào)查了解，滾某某稱其到謝某某2房中為其生火取暖時，發(fā)現(xiàn)謝某某2已倒地死亡。

被告認為謝某某2并非意外傷害導致死亡，拒絕賠付。

 

一審法院爭議焦點：

一、謝某某2是否系遭受意外傷害死亡。

謝某某2所投保險是意外傷害保險，意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的身體受到傷害的客觀事件。

本案原告未提供任何證據(jù)證明謝某某2系遭受意外傷害死亡，僅口頭陳述謝某某2死亡不屬于保險條款中的免責事由，被告應予賠償。

對此，一審法院認為，謝某某2所投保險是意外傷害保險，只有在遭受意外傷害的前提下導致死亡，并且不屬免責條款列舉的事由時，保險人承擔保險責任，現(xiàn)謝某某2死亡是否由意外傷害導致，原告不能舉證證明，因其主張缺乏依據(jù)，原審法院不予支持。

一審判決：判決駁回原告謝某某1、謝某某3、謝某某4、謝某某5的訴訟請求。

謝某某1等人不服一審判決，提起上訴。

二審認為：

一、投保人謝某某2生前與人壽公司簽訂的安祥意外傷害保險合同即安祥卡保險合同合法有效。

二、保險條款中約定了12種免責情形，謝某某2的身故情形不屬其中。

三、保險人按照合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。

據(jù)此，資料和證明的提供需以投保人、被保險人及受益人能夠提供為限，保險人要求受益人提供的證明和資料不能超出受益人的能力范圍。

該義務的設定是以受益人對保險事故發(fā)生方面的信息具有優(yōu)勢為前提的。

四、本案中，被保險人獨居一室，被發(fā)現(xiàn)倒地死亡，死亡是否因意外事故導致，作為受益人的原告在其能力范圍內(nèi)無法證明。

況且，保險公司在告知死者家屬被保險人不是因意外傷害導致的死亡而拒賠的同時，又向死者家屬出具索賠所需的材料清單，且清單中沒有要求家屬提供屬意外傷害導致死亡的證明或資料。

而是在原告安葬死者后，向保險公司索賠時，保險公司以原告不能證明被保險人的死亡屬意外傷害導致。

但保險公司對死者家屬稱述的被保險人死亡時倒地的狀態(tài)未提出異議，而倒地死亡的狀態(tài)就不能排除被保險人因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的身體受到傷害導致死亡的可能。

再者，在保險公司未及時通知受益人補充提供資料的情況下，又以原告不能提供證明拒賠，違背保險法的規(guī)定。

二審裁判結(jié)果

一、撤銷甘州區(qū)人民法院（2010）甘民初字第2653號民事判決；

二、被上訴人人壽保險公司向上訴人謝某某1、謝某某3、謝某某4、謝某某5賠付保險金60000元，于判決生效后10日內(nèi)履行。

中國人民人壽保險股份有限公司張掖市中心支公司不服張掖市中級人民法院（2010）張中民終字第530號民事判決，向甘肅省高院申請再審

再審意見：

一、根據(jù)法律規(guī)定，本案被申請人作為受益人在得知被保險人謝某某2死亡后，及時通知申請再審人，已依法完成了出險后自己應盡的通知義務。

二、對于在提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關的證明和資料的義務上，應以投保人、被保險人及受益人能夠提供為限，保險人要求受益人提供的證明和資料不能超出受益人的能力范圍，該義務的設定是以受益人對保險事故發(fā)生方面的信息具有優(yōu)勢為前提。

三、保險人在保險事故發(fā)生后應對保險事故進行調(diào)查核實，依法負有對被保險人謝某某2之死作勘查、核定、定性或者向鑒定機構(gòu)申請對謝某某2之死作死因鑒定的義務。

但其卻未以任何形式向相關鑒定機構(gòu)申請對被保險人之死作死因鑒定，而且在告知被申請人謝某某2不是因意外傷害導致死亡而拒賠的同時，也沒有及時一次性要求被申請人補充提供謝某某2屬意外傷害導致死亡的證明或資料。

卻在被申請人安葬謝某某2后向其索賠時，又以被申請人不能證明被保險人的死亡屬意外傷害導致而拒絕理賠。

由此可見，申請再審人的行為不僅未盡到保險人的合同和法定義務，也與保險法的立法精神相悖，其主張被保險人之死不屬于本案所投保險的保險事故主張無相關事實和證據(jù)，依法不能成立。

四、依照“誰主張，誰舉證”的原則，應由其對此承擔舉證不能的法律后果，即推定被保險人謝某某2之死屬于本案所投險種之“意外傷害而致身故”的情形。

高院裁定：駁回中國人民人壽保險股份有限公司張掖市中心支公司的再審申請。

律師意見：

1、保險事故發(fā)生后，被保險人應及時向保險人報案，并配合保險人提供保險理賠證據(jù)材料，查明保險事故發(fā)生事實，防止因材料不足遭遇拒賠風險；

2、保險事故發(fā)生后應與保險人協(xié)商理賠所需材料，并取得書面材料目錄。防止因時間長遺忘部分材料或因長時間部分材料滅失無法獲取從而遭遇保險拒賠困擾。

本文作者：陳龍，上海驥路律所合伙人

聲明：

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